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帕金森病康復(fù)

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種常見(jiàn)于中老年人，以中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元進(jìn)行性退變?yōu)橹?、多系統(tǒng)受累的緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。

PD 主要臨床表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉僵硬及姿勢(shì)步態(tài)障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀，以及認(rèn)知情緒障礙、睡眠障礙、二便異常、疼痛和疲勞等非運(yùn)動(dòng)癥狀。

本文共識(shí)內(nèi)容是參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究、指南和文獻(xiàn)，以世界衛(wèi)生組織《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》(ICF)的框架為指導(dǎo)，總結(jié)的PD功能障礙規(guī)范化評(píng)定和康復(fù)方法。

ICF框架下的PD康復(fù)流程

在病史詢問(wèn)和體格檢查基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確PD診斷；然后在ICF框架下，進(jìn)行PD功能障礙分析、評(píng)定和康復(fù)。

一、PD功能障礙的評(píng)定

1、疾病嚴(yán)重程度

應(yīng)用Hoehn-Yahr(HY)分期量表可對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行粗略分期。該量表根據(jù)PD患者的癥狀和嚴(yán)重程度分為1~5期，其中 PD 早期指HY1~2期，中期指HY3~4 期，晚期指 HY5期。

應(yīng)用MDS統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(MDS-UPDRS)，可對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行全面和詳細(xì)的評(píng)定，內(nèi)容包括日常生活非運(yùn)動(dòng)癥狀、日常生活運(yùn)動(dòng)癥狀、運(yùn)動(dòng)功能檢查和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥四大部分。

2、運(yùn)動(dòng)功能障礙

運(yùn)動(dòng)功能障礙可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類(lèi)，其中，原發(fā)性障礙是指由疾病本身所致，而繼發(fā)性障礙通常由活動(dòng)減少甚至不動(dòng)(主要為廢用綜合征)或PD藥物副作用等因素引起。

3、軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙

原發(fā)性功能障礙：主要應(yīng)用 MDS- UPDRS 第三部分運(yùn)動(dòng)功能檢查分量表(MDS-UPDRSⅢ)相應(yīng)的條目，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、姿勢(shì)平衡障礙、步態(tài)異常和手功能活動(dòng)障礙等進(jìn)行評(píng)定。此外，姿勢(shì)平衡障礙還可選擇改良帕金森病活動(dòng)量表和 Berg 平衡量表、簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試等進(jìn)行評(píng)定；步態(tài)障礙可選擇 10 米步行試驗(yàn)、6 分鐘步行試驗(yàn)等進(jìn)行定量評(píng)定；手功能活動(dòng)障礙還可選擇簡(jiǎn)易上肢功能檢查和九孔柱測(cè)試。上述評(píng)定應(yīng)在“開(kāi)”期和“關(guān)”期分別進(jìn)行。

繼發(fā)性功能障礙：廢用性肌肉萎縮無(wú)力常發(fā)生于腹肌和腰背肌等軀干核心肌群，以及四肢近端大肌群，可用徒手肌力檢查法進(jìn)行肌力評(píng)定，或用等速和等長(zhǎng)肌力測(cè)試儀進(jìn)行定量評(píng)定；關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限可用目測(cè)法和量角器測(cè)定；體力下降可選擇6MWT、Borg主觀體力感覺(jué)等級(jí)量表和FTSTS評(píng)定。

4、言語(yǔ)障礙

主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)過(guò)弱型構(gòu)音障礙。建議使用改良構(gòu)音障礙評(píng)定法進(jìn)行評(píng)定。

5、吞咽障礙及流涎的評(píng)定

吞咽障礙：常用飲水試驗(yàn)或反復(fù)唾液吞咽測(cè)試進(jìn)行快速篩查。對(duì)于篩查陽(yáng)性者，有條件時(shí)應(yīng)使用電視X線透視吞咽功能檢查或纖維光學(xué)內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查進(jìn)行更直觀可靠的檢查。

流涎：可選擇流涎嚴(yán)重程度和頻率量表和帕金森病流涎臨床量表評(píng)定流涎的嚴(yán)重程度。

6、吞咽障礙及流涎的評(píng)定

PD患者的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為注意、執(zhí)行、記憶和視空間等方面功能障礙。常使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查和蒙特利爾認(rèn)知測(cè)試進(jìn)行篩查。可選擇帕金森病認(rèn)知結(jié)局量表和帕金森病認(rèn)知評(píng)定量表、Mattis癡呆量表進(jìn)行綜合評(píng)定。

7、日常生活活動(dòng)能力

常用改良Barthel指數(shù)對(duì)基本生活活動(dòng)能力如洗涮、洗澡、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、進(jìn)食等進(jìn)行評(píng)定；常選用功能獨(dú)立性評(píng)定量表對(duì)BADL及認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定；常用功能活動(dòng)問(wèn)卷對(duì)工具性生活活動(dòng)能力如乘車(chē)、購(gòu)物、烹飪、家務(wù)等進(jìn)行評(píng)定。

8、其他功能障礙的評(píng)定

①睡眠障礙：Epworth睡眠量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、帕金森睡眠量表等。有條件時(shí)應(yīng)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)。

②疼痛：簡(jiǎn)明疼痛評(píng)定量表、簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷等。

③體位性低血壓：常用臥位立位血壓檢測(cè)方法，分別測(cè)量平臥位，起立后1min、3min、5min時(shí)血壓。

④二便障礙：導(dǎo)尿法和膀胱超聲檢查對(duì)尿潴留患者的殘余尿量進(jìn)行測(cè)量。尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確下尿路功能障礙情況。

⑤疲勞：首選疲勞嚴(yán)重度量表，或帕金森病疲勞量表和多維疲勞量表。

⑥參與能力和生活質(zhì)量：39項(xiàng)帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷和健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表。

二、PD的康復(fù)治療

1、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)

基本康復(fù)訓(xùn)練方法：

①放松訓(xùn)練常用深呼吸法和想象放松法。進(jìn)行有節(jié)奏的軀干旋轉(zhuǎn)和推拿按摩等方法可改善僵硬的肌群。

②關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練進(jìn)行軀干與四肢各個(gè)關(guān)節(jié)全范圍的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，重點(diǎn)是屈曲肌群的牽伸和胸廓的擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)。要注意避免過(guò)度牽拉及疼痛。

③肌力訓(xùn)練重點(diǎn)訓(xùn)練核心肌群及四肢近端肌群?？衫檬址ê推餍颠M(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練。

④姿勢(shì)訓(xùn)練重點(diǎn)為軀干屈曲姿勢(shì)的矯正，如借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行抗重力伸展訓(xùn)練。

⑤平衡訓(xùn)練包括坐位和立位下三級(jí)平衡(一級(jí)靜態(tài)、二級(jí)自動(dòng)態(tài)和三級(jí)他動(dòng)態(tài)平衡)訓(xùn)練，可通過(guò)重心的高低、支撐面的大小和睜閉眼等調(diào)整訓(xùn)練難度；也可以借助平衡板、平衡墊和平衡儀進(jìn)行訓(xùn)練。

⑥步態(tài)訓(xùn)練重點(diǎn)在于矯正軀干前傾姿勢(shì)，改善由于追趕身體重心所致的慌張步態(tài)。建議患者行走時(shí)抬頭挺胸，足跟先著地，可借助姿勢(shì)鏡進(jìn)行原地高抬腿踏步和雙上肢擺臂訓(xùn)練，改善上下肢協(xié)調(diào)性。可通過(guò)增大步幅、增快步速、跨越障礙物、繞障礙行走和變換行走方向等方法調(diào)整步行訓(xùn)練難度。

⑦轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括床上翻身和平移、床邊坐起、坐位起立和床椅轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練。晚期患者應(yīng)在床上定時(shí)翻身，可進(jìn)行床椅間體位變換訓(xùn)練。

⑧手功能活動(dòng)訓(xùn)練重點(diǎn)進(jìn)行夠取、抓握和操控物體訓(xùn)練，提高活動(dòng)的速度、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。如用不同大小、形狀、重量和材質(zhì)的杯子(紙杯和玻璃杯等)喝水，使用各種餐具和扣紐扣等。

2、言語(yǔ)功能訓(xùn)練

重點(diǎn)針對(duì)言語(yǔ)產(chǎn)出的呼吸系統(tǒng)(腹式和胸式呼吸)、發(fā)聲系統(tǒng)(聲帶和喉)和調(diào)音系統(tǒng)(唇、舌、齒、下頜和軟腭等)進(jìn)行訓(xùn)練，改善音強(qiáng)、音調(diào)和音質(zhì)，以改善言語(yǔ)清晰度。

①呼吸訓(xùn)練：如反復(fù)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以增大胸廓擴(kuò)展度；通過(guò)增加肺活量提高音量；通過(guò)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加言語(yǔ)長(zhǎng)度等。

②發(fā)聲訓(xùn)練：勵(lì)-協(xié)夫曼語(yǔ)音治療被認(rèn)為是針對(duì)PD特異且有效的語(yǔ)音治療技術(shù)。

③調(diào)音訓(xùn)練：重點(diǎn)進(jìn)行口顏面肌肉(如唇、舌)等調(diào)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以改善僵硬程度，增加活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和發(fā)音清晰度。

3、言語(yǔ)功能訓(xùn)練

口腔期障礙主要進(jìn)行唇、舌和下頜的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。咽期障礙以發(fā)聲訓(xùn)練為主，通過(guò)強(qiáng)化聲帶閉鎖、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，改善呼吸控制，從而實(shí)現(xiàn)聲門(mén)上吞咽，改善咳嗽能力，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

4、認(rèn)知功能康復(fù)

主要方法包括認(rèn)知訓(xùn)練、認(rèn)知刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。認(rèn)知訓(xùn)練主要進(jìn)行注意、執(zhí)行和視空間等功能訓(xùn)練，將訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活工作任務(wù)相結(jié)合可更好促進(jìn)認(rèn)知功能改善。認(rèn)知刺激即讓患者參加一系列群體活動(dòng)和討論，可提高患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能有促進(jìn)作用，如騎腳踏車(chē)、跑步機(jī)和漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。將認(rèn)知訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，對(duì)認(rèn)知功能的改善作用更明顯。

5、其他功能的康復(fù)

情緒康復(fù)：常用認(rèn)知行為療法，通過(guò)改變思維/信念和行為來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的效果。

睡眠康復(fù)：失眠常用的康復(fù)手段有刺激控制療法和睡眠限制療法。

疼痛康復(fù)：除對(duì)因治療外，物理因子治療(如水療、溫?zé)岑煼?、中醫(yī)推拿、規(guī)律的體育鍛煉可緩解疼痛。如需要可聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥。

泌尿功能康復(fù)：尿失禁的主要康復(fù)方法包括盆底肌肉自主收縮訓(xùn)練或生物反饋訓(xùn)練，還有進(jìn)行膀胱擴(kuò)張訓(xùn)練。尿潴留時(shí)，建議定時(shí)定量飲水，或采取清潔間歇導(dǎo)尿。

直腸功能康復(fù)：主要進(jìn)行腹肌和盆底部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，逐步建立排便反射；或通過(guò)直腸刺激方法誘發(fā)直腸-肛門(mén)反射，促進(jìn)結(jié)腸，尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng)。

體位性低血壓康復(fù)：主要為身體抗壓動(dòng)作訓(xùn)練，包括交叉腿部動(dòng)作、下蹲位、身體向前彎曲等動(dòng)作訓(xùn)練；可使用束腹帶和穿壓力襪等；在休息或睡眠時(shí)床頭抬高30°~40°等方法。

疲勞康復(fù)：鍛煉如運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練可以改善疲勞，休息并不一定對(duì)疲勞有緩解作用。適宜的溫度可以減輕PD患者的疲勞，但存在個(gè)體差異。

6、其他康復(fù)技術(shù)

神經(jīng)調(diào)控治療、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法、綜合康復(fù)管理、健康宣教、家居環(huán)境改造及輔助器具使用等。

PD患者康復(fù)注意事項(xiàng)

患者應(yīng)在一天狀態(tài)較好的時(shí)期(“開(kāi)”期)鍛煉體能和學(xué)習(xí)新的運(yùn)動(dòng)技能；在功能受限的時(shí)間和環(huán)境中(如“關(guān)”期，或家里)，在保證安全的前提下，運(yùn)用和實(shí)踐已掌握的運(yùn)動(dòng)策略和技能改善活動(dòng)受限。

康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循個(gè)體化和針對(duì)性原則，給予適當(dāng)強(qiáng)度訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30~60 min為宜，每天1~2次，每周5次以上。

運(yùn)動(dòng)中感到疲勞和出汗可能是正常現(xiàn)象，但如果發(fā)生以下情況要停止訓(xùn)練并及時(shí)就醫(yī)：惡心、胸悶、胸痛，呼吸急促(如每分鐘超過(guò)40次)，頭暈或眩暈，心動(dòng)過(guò)速，疼痛，冷汗或嚴(yán)重疲勞感等。

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